Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist ein wesentlicher Bestandteil des deutschen Gesundheitssystems und wurde 1883 mit dem Gesetz der Krankenversicherung der Arbeiter gegründet. Die GKV ist grundsätzlich eine verpflichtende Versicherung für alle Personen in Deutschland, die als nicht versicherungsfrei eingestuft werden und die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben. Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.  Dazu gehört auch, Krankheitsbeschwerden zu lindern. Alle Versicherten haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im Fünften Buch des Sozialgesetzbuch (SGB V) festgelegt und der durch § 12 Abs. 1 SGB V begrenzt ist.  Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Vor diesem Hintergrund kann eine Krankenkasse auch Mehrleistungen im Wege einer jeweiligen Satzungsregelung erbringen, soweit sie auf einer gesetzlichen Ermächtigung beruhen. Dazu gehören z. B. (ergänzende) Leistungen bezüglich Verhütung von Krankheiten (Prävention), häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe oder Rehabilitation.

Entsprechend dem Solidaritätsprinzip richtet sich die Beitragsbemessung in der gesetzlichen Krankenversicherung, anders als in der privaten Krankenversicherung, nicht nach dem persönlichen Krankheitsrisiko, wie zum Beispiel Alter, Geschlecht, Gesundheitsstatus, sondern nach einem von den beitragspflichtigen Einnahmen abhängigen festen Beitragssatz. Die Beiträge bemessen sich nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. Beträge über der Beitragsbemessungsgrenze bleiben dabei unberücksichtigt. Die Tragung und Bemessung der Beiträge richten sich nach der Art der Mitgliedschaft. Ziel der gesetzlichen Krankenversicherung ist die weitgehende Abdeckung eines allgemeinen Lebensrisikos des Versicherten gegen für ihn nicht tragbare Krankheitskosten, die ihn finanziell überfordern würden. Die Mitgliedschaft versicherungspflichtig Beschäftigter beginnt mit dem Tag des Eintritts in ein Beschäftigungsverhältnis und endet, außer durch Tod des Mitglieds, vor allem mit Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis wieder endet. Mit dem Ende der Mitgliedschaft endet grundsätzlich auch der Leistungsanspruch.

Leistungen der GKV:

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland sind im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches festgeschrieben und werden von den Krankenkassen nach dem Sachleistungsprinzip erbracht. Sie lassen sich unterteilen in:

  • Leistungen zur Verhütung von Krankheiten sowie deren Verschlimmerung, zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft
    • Prävention und Selbsthilfe
    • Gruppenprophylaxebei Kindern zur Verhütung von Zahnerkrankungen
    • Individualprophylaxebei Kindern zur Verhütung von Zahnerkrankungen
    • Medizinische Vorsorgeleistungen
    • Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter
    • Empfängnisverhütung (Beratung; Versorgung nur bis zum vollendeten 20. Lebensjahr)
    • Schwangerschaftsabbruchund Sterilisation
    • Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft
  • Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
    • Gesundheitsuntersuchungen
    • Kinderuntersuchungen
  • Leistungen bei Krankheit
    • Krankenbehandlung
      • Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie
      • Zahnärztliche Behandlung
      • Kieferorthopädische Behandlung
      • Festzuschüsse für Zahnersatz
      • Versorgung mit Arzneimitteln, Verbandmitteln, Heil- und Hilfsmitteln
      • Häusliche Krankenpflege
      • Haushaltshilfe
      • Krankenhausbehandlung
      • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
      • Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter
      • Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
      • Künstliche Befruchtung
      • Soziotherapie
      • stationäre und ambulante Hospizleistungen
      • Belastungserprobung und Arbeitstherapie
      • Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen
    • Krankengeld
      • Krankengeld
      • Krankengeld bei Erkrankung des Kindes
    • Fahrkosten, z. B. für Krankentransporte
    • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, soweit diese dazu dienen, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen oder zu mindern.
    • Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft
      • Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe
      • Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
      • Entbindung
      • Häusliche Pflege
      • Haushaltshilfe
      • Mutterschaftsgeld

Zusätzlich zu den genannten und für alle Krankenkassen gesetzlich festgeschriebenen Leistungen werden von vielen Krankenkassen auch Mehrleistungen, die in der Satzung der jeweiligen Krankenkasse festgelegt sind, angeboten.

Kassenarten:

Man unterscheidet zwischen folgenden Kassenarten:

  • Ersatzkassen (EK), entstanden aus Selbsthilfevereinigungen, organisiert im Dachverband Verband der Ersatzkassen (vdek).
  • Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK) bestehen für abgegrenzte Regionen, die sich auf verschiedene Bundesländer erstrecken können.
  • Betriebskrankenkassen (BKK) können von Arbeitgebern mit mindestens 1000 Versicherungspflichtigen gegründet werden. Sie können sich auch für Betriebsfremde öffnen.
  • Innungskrankenkassen (IKK) können von Handwerksinnungen mit mindestens 1000 Versicherungspflichtigen gegründet werden. Auch sie können sich öffnen.
  • Landwirtschaftliche Krankenkasse (LKK) für Landwirte und ihre Familien sowie Bezieher einer Rente aus der Alterssicherung der Landwirte.
  • Knappschaft (seit 2008 Knappschaft Bahn See KBS) ursprünglich nur für Arbeitnehmer des Bergbaus, seit dem 1. April 2007 allgemein geöffnet.

Die Unterscheidung zwischen primären Trägern (sog. Primärkassen) und Ersatzkassen hat heute aus Sicht der Versicherten keine Bedeutung mehr, denn für Versicherte gibt es nach § 175 SGB V ein Kassenwahlrecht.

Wahl der Krankenkasse:

Die frühere automatische Zuweisung in eine Krankenkasse nach dem Arbeitgeber bzw. die Wahlmöglichkeit abhängig vom ausgeübten Beruf existiert seit 1996 nicht mehr. Seitdem besteht eine weitgehende Wahlfreiheit in der gesetzlichen Krankenversicherung. Die einzige Ausnahme gilt derzeit noch für die Landwirtschaftliche Krankenkasse, die Landwirten vorbehalten ist. Jede Krankenkasse ist nach Ihrer Satzung bundesweit, für ein Bundesland oder mehrere Bundesländer zugelassen; Betriebs- und Innungskrankenkassen können auch betriebsbezogen sein und setzen dann ein Beschäftigungsverhältnis im jeweiligen Betrieb voraus.

Wechsel der Krankenkasse:

Versicherte, die Mitglied einer Krankenkasse werden, sind nach § 175 Abs. 4 SGB V für einen Zeitraum von 12 Monaten an diese Krankenkasse gebunden. Hiervon unberührt ist das Sonderkündigungsrecht des Versicherten, wenn die Krankenkasse erstmals einen Zusatzbeitrag erhebt oder diesen erhöht. Dies gilt auch bei einer Fusion zweier Krankenkassen. Eine Unterbrechung der Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung für mindestens einen Kalendertag löst auch dann ein neues Wahlrecht aus, wenn die Frist von 12 Monaten bei der bisherigen Krankenkasse noch nicht abgelaufen war. Die Kündigungsfrist beträgt zwei volle Kalendermonate. Wenn der Versicherte mit der Absicht kündigt, in eine Familienversicherung zu wechseln, kann die Satzung der jeweiligen Krankenkasse eine kürzere Kündigungsfrist festlegen. Bei einem Wechsel des Pflichtversicherungstatbestandes (z. B. Wechsel des Arbeitgebers) kann der Versicherte auch ohne vorherige Kündigung die Krankenkasse wechseln.

Familienversicherung:

In Deutschland lebende nicht versicherten Ehegatten, Lebenspartner und Kinder von Mitgliedern können in einer Krankenkasse beitragsfrei familienversichert sein.

Eine Familienversicherung scheidet aus, wenn der Familienangehörige hauptberuflich selbständig oder versicherungsfrei ist, oder wenn er ein monatliches regelmäßiges Gesamteinkommen hat, das ein Siebtel der Bezugsgröße übersteigt (2019: 445 Euro). Bei einem Minijob kann das Einkommen bis 450 Euro betragen.

Versichertengruppen:

 

  • Versicherungspflichtige Arbeitnehmer

Bei Arbeitnehmern wird der Beitrag am Brutto-Arbeitsentgelt bemessen. Bei versicherungspflichtig Beschäftigten trägt der Arbeitgeber die Hälfte des Beitrags (seit 1. Januar 2019 auch die Hälfte des kassenindividuellen Zusatzbeitrages). Die andere Hälfte der Beiträge tragen die Beschäftigten. Der Arbeitgeber trägt den Beitrag allein für Beschäftigte, soweit Beiträge für Kurzarbeitergeld zu zahlen sind.

–        Versicherungspflichtige Rentner

Neben dem Arbeitsentgelt der versicherungspflichtig Beschäftigten unterliegen auch Renten oder Versorgungsbezüge der Beitragspflicht. Die Beiträge werden nach der Höhe der jeweiligen Brutto-Rente bemessen. Bei Beziehern gesetzlicher Renten tragen die Rentenversicherung und der Rentner jeweils die Hälfte der Beiträge. Die Beiträge aus ausländischen Renten tragen die Rentner allein.

–        Geringfügig Beschäftigte

 

Der Arbeitgeber von geringfügig Beschäftigten hat für Versicherte, die in dieser Beschäftigung versicherungsfrei oder nicht versicherungspflichtig sind, einen Beitrag in Höhe von 13 % des Arbeitsentgelts dieser Beschäftigung zu tragen. Für Beschäftigte in Privathaushalten hat der Arbeitgeber einen Beitrag in Höhe von 5 % des Arbeitsentgelts dieser Beschäftigung zu tragen.

–        Freiwillig Versicherte

 

Freiwillig Versicherte tragen den Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich allein. Sind allerdings freiwillig Versicherte allein wegen des Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei, haben sie gegen den Arbeitgeber einen Anspruch auf einen Zuschuss zum Beitrag, der dem Arbeitgeberanteil zur Krankenversicherung eines vergleichbaren Pflichtversicherten entspricht.

–        Sonstige Versicherte

 

Für Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Berufsfindung oder Arbeitserprobung sowie die aufgrund des Bezugs von Übergangsgeld, Verletztengeld oder Versorgungskrankengeld zu zahlenden Beiträgen trägt der zuständige Rehabilitationsträger. Für Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, sowie für Beschäftigte in Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten und für behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht, trägt der Träger der jeweiligen Einrichtung die Beiträge allein. Für die beiden letztgenannten Gruppen werden die Beiträge durch die zuständigen Leistungsträger erstattet.

 


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